其他伤害事故调查报告
2026年1月7日零时40分许，重庆协欣模具热处理有限公司车间停止的厢式货车车厢内发生一起其他伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失85万元。
事故发生后，区应急管理局和有关单位立即到达现场进行勘验和调查了解相关情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经济信息委等单位派员组成的重庆协欣模具热处理有限公司“1·7”一般其他伤害事故调查组（以下简称调查组），调查组下设综合组和管理组，同时邀请区检察院派员参加，邀请区纪委监委介入调查。
调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质，提出了对事故发生单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。
经调查组调查认定，重庆协欣模具热处理有限公司“1·7”一般其他伤害事故是一起生产安全事故。
现将有关情况报告如下：
重庆协欣模具热处理有限公司。成立日期：2021年07月15日；营业期限：2021年07月15日至永久；公司类型：有限责任公司；统一社会信用代码：91500151MAABUUD62X；住所：重庆市铜梁区东城街道办事处金地大道7号一车间；注册资本：壹佰万元整；经营范围：一般项目：金属表面处理及热处理加工；模具制造；电镀加工；喷涂加工；五金产品制造；五金产品零售；塑料制品销售。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）；法定代表人：刘**。公司目前从业人员10人。
（二）事故发生单位安全管理情况。
1.合同签订情况。
2025年3月1日，重庆协欣模具热处理有限公司（此段简称“甲方”）与余*（此段简称“乙方”）。劳务期限为12个月，自2025年3月1日至2026年2月29日止；乙方工作岗位为普工；用工管理：乙方应遵守甲方的各项规章制度、操作规程、决定、签呈等用工管理制度。甲方有权按照其用工管理制度对乙方进行处理。因公赔偿：乙方因自身过错造成在工作中受到伤害的、在工作场所不遵守安全规程（如不佩戴安全防护设备、忽视安全警告等因素导致受到伤害的、工作过程中因外部不可控因素（如自然灾害、社会事件等）导致的伤害的、因自身健康状况（如突发疾病）导致受到伤害的，甲方不承担赔偿责任。商业保险：甲方为乙方出资购买了保险（包括但不限于意外伤害保险、医疗保险等），则一旦发生应由甲方承担责任的事宜，保险赔付金额应计算在甲方的赔偿金额之中。
2.安全管理机构设置情况。
重庆协欣模具热处理有限公司成立了安全生产管理机构，成员包括法定代表人刘**、公司主管刘**、驾驶员包**，并明确了刘**负责公司生产和安全管理及技术指导工作，包**为安全员。
3.安全管理制度建立情况。
编制了《安全生产责任制管理制度》《安全环保消防培训教育管理制度》、《安全事故应急措施和救援预案》和《安全操作规程》（包含了《行吊操作规程》《变配电安全操作规程》《变配电设备安全检修规程》《机修工安全操作规程》《相显微镜操作规程》《抛光机及腐蚀原材料操作规程》《盐溶炉操作规程》《振动抛光机操作规程》《产品运输周转操作规程》）。
4.事故部位及现场管理情况。
事故地点位于重庆协欣模具热处理有限公司车间内停止的厢式货车右侧车厢门。事故发生时，事故现场无安全管理人员，仅有4名员工（含班长及作业人员）在作业。
5.员工安全教育培训情况。
平时由主管刘**、包**通过会议形式和口头进行安全教育培训，培训内容包含工作纪律、安全注意事项、安全管理要求等内容。重庆协欣模具热处理有限公司建立了员工《三级安全教育记录卡》，并对员工进行了安全生产培训考试。
2026年1月6日17时30分许，唐**（班长）、王**、余*（死者）、黄**（死者妻子）、古**等5人准备上夜班。当日18时，古**因临时身体不舒服向公司主管刘**请假离开，其余4人开始上班。1月7日零时30分许，余*一人用手动电瓶叉车将装有凸轮的塑料箱放到托盘上（根据客户公司货箱情况，每次托运24箱或28箱，每箱约20斤）后运至公司的厢式货车渝A5***W车厢里，然后再由余渊一人在车上陆续将箱依次堆码。1月7日0点40分左右，王定方准备将样件放至渝A5***W货车副驾驶室时，当她从车子右侧经过时发现余*倒在右侧车厢里（余*半个头耷在车厢门槛上，右耳朝下、左脸面朝上，整个身子在车厢里面）。
事故现场无监控，货厢后门和右门均处于开启状态，货厢里的箱子堆码整齐、无倾倒，车厢底部无水、油之类的易滑物，车厢门槛边上和门外的地上有少量血迹。
本次事故造成余*（男，汉族，63岁，身份证号码5102**********4717，户籍住址：重庆市长寿区**镇**村*组**号，系重庆协欣模具热处理有限公司普工。）1人死亡，直接经济损失约85万元（包括不限于丧葬费、丧葬补助金、供养亲属抚恤金、慰问补偿金、精神损害抚慰金、一次性工亡补助金、死亡赔偿金等）。
事故发生后，区应急管理局，区高新区管委会接报后到达事故现场进行现场勘验和调查了解相关情况。
事故发生后，工人王**立即向唐**报告，唐**立即电话向公司总管刘**建进行了报告，刘**又给包**打电话告诉此事。然后刘**和包**赶到事故现场，包**直接打“120”。“120”于7日1时10分许达到现场，余*经“120”现场急救无效死亡。
余*死亡后，重庆协欣模具热处理有限公司与死者家属就善后赔偿进行协商。2026年1月11日双方达成赔偿协议，由重庆协欣模具热处理有限公司赔偿死者家属35万元、中国人民财产保险股份有限公司赔偿50万元。
事故发生后，现场人员立即组织自救，并及时拨打120急救电话，事故单位相关负责人在现场配合组织救援工作，事故现场应急处置比较得当。
（一）鉴定情况。
重庆法医验伤所司法鉴定意见（重法医验〔2026〕病T鉴第1号）：尸表检验发现余*耳廓上份至颞部有一6.9cm×0.3cm挫裂创，右侧鼻腔及口腔有少量出血，未发现有颅骨骨折及身体其它部位创伤。结合案情，不能确定余*的死亡原因，建议进行尸体解剖，明确死因。
（二）直接原因分析。
1.根据询问笔录、现场勘验，排除物体打击、中毒窒息等情况，分析余*在作业过程中可能存在摔倒情形。
2.根据鉴定结论，无法认定是否存在摔倒导致余*死亡或其它原因。
3.死者家属拒不同意对余*尸体进行解剖，无法进一步查明余*死亡原因。
综上，事故调查组无法查明余*死亡原因。
经调查，重庆协欣模具热处理有限公司在安全管理方面暴露出一些问题，一是未健全全员安全生产责任制，未组织建立安全风险分级管控机制；二是主要负责人和有关管理人员督促、检查本公司的安全生产工作不力，作业现场管理不到位，无任何安全管理人员；三是安全操作规程不完善。
五、对事故单位的处理建议
因余*死亡原因无法确定，根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十条：“公民、法人或者其他组织违反行政管理秩序的行为，依法应当给予行政处罚的，行政机关必须查明事实；违法事实不清、证据不足的，不得给予行政处罚”的规定，建议不对重庆协欣模具热处理有限公司予以事故责任处罚。针对调查发现重庆协欣模具热处理有限公司在安全管理方面暴露的问题，建议由辖区高新区管委会、行业主管单位和安全监管部门依法依规调查处理，并将处理结果于30日内函告区应急管理局备案。
六、事故整改和防范措施
为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：
（一）重庆协欣模具热处理有限公司。
要严格落实企业安全生产主体责任，建立健全并严格落实公司安全管理制度（如：全员安全生产责任制、安全风险分级管控和隐患排查治理机制）和各岗位操作规程，制定装卸过程中的安全防范措施方案，加强现场安全监督管理力度，督促检查工人正确使用个体防护装备，及时发现和制止各工序、各环节的违章作业行为和违反劳动纪律行为，加强安全培训教育，加大安全生产投入，切实消除生产安全事故隐患。
（二）行业主管单位和安全监管部门及高新区管委会。
要切实履行行业主管单位和安全监督管理部门及属地管理职责，对企业落实安全生产主体责任不力，企业安全生产规章制度和安全管理制度不健全，现场安全管理不到位、隐患排查走形式、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度。要采取人防、技防等管理手段，及时发现并消除事故隐患，防范遏制生产安全事故发生。
渝公网安备50022402000202号
