重庆巴郡建筑工程有限公司“7·2”一般高处坠落事故调查报告

重庆巴郡建筑工程有限公司

“7·2”一般高处坠落事故调查报告

2025年7月2日13时10分许，铜梁区东城街道金川大道龙安路卓然·龙禧湾小区，由重庆巴郡建筑工程有限公司施工的在建建设项目工地发生一起亡人事故。该公司门窗班组工人田*在**#楼**室内安装塑钢门窗作业过程中，不慎坠落至室外一楼地沟中受伤，经120现场急救无效后死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，区应急管理局和有关单位立即到达现场进行勘验和调查了解相关情况。根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），成立了由区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安局、区总工会、区住房城乡建委等单位派员组成的铜梁区人民政府“7·2”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区人民检察院派员介入调查。调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查组调查认定，重庆巴郡建筑工程有限公司“7·2”一般高处坠落事故是一起因企业现场安全管理不到位，作业区域存在安全风险隐患，作业人员违规和冒险作业导致的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故有关单位概况

1.建设单位：重庆卓然地产发展有限公司。营业执照登记时间：2016年4月6日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：何**；注册资本：伍仟陆佰万元整；住所：重庆市合川区合阳办涪滨路***号；经营范围：房地产开发，建筑设备租赁，钢材、建材、家具销售。房地产资质等级：壹级。

2.施工单位：重庆巴郡建筑工程有限公司。成立于2014年8月10日；营业执照登记时间：2023年04月11日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：周**；注册资本：肆仟万元整；住所：重庆市合川区合办处学院路**号**幢；统一社会信用代码：91500********3M；经营范围：一般项目为从事建筑相关的业务（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营）；资质类别及等级：建筑工程施工总承包贰级。

（二）事故项目情况

1.《建设施工合同》协议书签订情况。2024年10月10日，重庆卓然地产发展有限公司（本段简称甲方）与重庆巴郡建筑工程有限公司（本段简称乙方）签订了《建筑工程施工合同》（本段简称《合同》）。该工程名称：卓然·龙禧湾项目一期13#楼、14#楼、15#楼、18#楼、19#楼、车库、1#门卫；工程地点：铜梁区东城街道工业园区金川大道龙安路；工程立项批准文号：2019-500151-70-03-06213；建筑规模：38601.61平方米；工程承包范围：平基土石方、基础工程、主体工程、门窗工程、消防设施安装等；合同工期：计划开工日期2024年10月31日，计划竣工日期2026年10月30日，工期总日历天数730天；签约暂定合同价：肆仟陆佰捌拾万圆整（4680万元）；承包人项目经理：尹*。《建设施工合同》专用条款规定：乙方承诺不进行转包及违法分包；乙方编制施工组织设计和施工措施计划，并对所有施工作业和施工方法的完备性和安全可靠性负责；乙方按照6.1款（安全文明施工）约定采取施工安全措施，确保工程及其人员、材料、设备和设施的安全，防止因工程施工造成的人身伤害和财产损失。《合同》中有关劳动保护规定：承包人（乙方）应按照法律规定安排现场施工人员的劳动和休息时间，保障劳动者的休息时间，并支付合理的报酬和费用；承包人（乙方）应按照法律规定保障现场施工人员的劳动安全，并提供劳动保护，并应按国家有关劳动保护的规定，采取有效的防止粉尘、降低噪声、控制有害气体和保障高温、高寒、高空作业安全等劳动保护措施。

2.《建设工程监理合同》签订情况。2024年4月21日，重庆卓然地产发展有限公司铜梁分公司（委托人）与重庆金山建设监理有限公司（监理人）签订了《建设工程监理合同》（重合监字〔2024〕第77号）。工程名称：卓然·龙禧湾；工程地点：重庆市铜梁区；工程规模：140795.94平方米；总监理工程师：伍*；监理范围：施工阶段的监理；监理内容还包括：按施工图所涉及的内容实施施工阶段的质量控制。                                          

（三）事故发生单位安全管理情况

1.劳务协议签订情况。2025年4月28日，重庆巴郡建筑工程有限公司（本段简称甲方）与田*（本段简称乙方）签订了《建筑工人用工协议》（以下简称协议）。

2.安全管理机构设置情况。重庆巴郡建筑工程有限公司于2024年10月15日印发了《重庆巴郡建筑工程有限公司关于卓然·龙禧湾项目一期项目部人员任命通知》（建筑发〔2024〕005号），任命：项目经理尹*，技术服务人周**，施工员任*，安全员叶*、尹**、李**；2024年12月30日印发了《重庆巴郡建筑工作有限公司关于卓然·龙禧湾项目安全责任人任命通知》（巴郡建筑发〔2024〕007号），任命李**为项目部安全责任人，负责统筹安排项目部一切安全生产相关事宜；2025年4月29日印发了《重庆巴郡建筑工程有限公司关于卓然·龙禧湾项目一期管理人员任命通知》（巴郡建筑发〔2024〕013号），任命徐*为卓然·龙禧湾项目一期门窗、栏杆安装管理人员。

3.安全管理制度建立情况。重庆巴郡建筑工程有限公司依法制定并印发了30余个《安全生产管理制度》，18个《安全生产操作规程》；公司建立有《安全隐患排查治理台账》和《安全生产教育培训记录台账》。

4.事故部位及现场管理情况。事故地点位于铜梁“卓然·龙禧湾”建筑项目一期工程项目**#楼，事故发生前，**#楼*单元**室内只有门窗班组作业人员田*、钟**等4人在进行门窗安装相关作业，现场无其它安全管理人员，现场无监控设施。

5.员工安全教育培训情况。重庆巴郡建筑工程有限公司制定了安全教育培训制度，建立有安全教育培训台账，制定有《施工人员入场安全教育手册》。田*入职前参加了公司组织的三级安全教育培训，参加了笔试安全知识考试，成绩合格，公司对其进行了岗位安全技术交底。

（四）事故发生经过

2025年7月2日13时许，重庆巴郡建筑工程有限公司负责施工的铜梁“卓然·龙禧湾”建设项目部门窗班组作业人员田*、钟**、陈*、刘**等4人在该建设项目**#楼*单元室内从事门窗安装工作相关作业，田*与钟**一个组在**室内主卧室从事安装作业，陈*和刘**一个组在**次卧室从事组装作业。其间，田*和钟**合力将主卧室已组装好的塑钢门窗（规格约1.7米×2米，重约50kg）从地面抬到主卧室窗台上立放着后准备安装，钟**到该主卧室内卫生间去取安装工具，田*在室内地面扶着塑钢门窗，钟**到卫生间后看到卫生间的小型塑钢门窗未安装好，随即独自使用工具将卫生间小型塑钢门窗安装完毕，前后所用工时间大概5分钟左右，当钟**来到主卧室拟与田*配合安装该室内的塑钢门窗时，发现田*和拟安装的主卧室塑钢门窗均不见了，即走到窗台边查看，发现窗外一楼地沟内躺着一个人和散落着的塑钢门窗。钟**立即跑到隔壁**次卧室向陈*和刘**呼叫并述说情况，随即拨打电话向门窗班组长陈*报告，并与同栋楼层内的陈*等几名工友跑到一楼外坠落点处查看情况，发现田*伏卧在一楼外碎石堆区域，门窗散落在地沟内，田*身体无动静，碎石区域内有明显血迹。 

（五）事故现场情况

事故现场位于铜梁区东城街道中南路“卓然·龙禧湾”建设项目一期工程**#楼。该楼为在建设商品住宅楼，共8层2单元32户，主体工程已建设完毕，窗外脚手架及安全防护网均已拆除，作业地点为**#楼*单元**主卧室窗台，坠落地点为**#楼背面一楼外地沟及花台碎石区，地沟内遗留着已散架的塑钢门窗和安全帽，地沟上沿碎石区域有明显的血迹，**#楼*单元**主卧室窗口与一楼碎石区垂高约20余米，

（六）人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成田*（男，汉族，49岁，住址：重庆市合川区大石镇高顶村*组***号，身份证号51022**********294，系重庆巴郡建筑工程有限公司门窗班组作业人员）1人死亡，直接经济损失约150万元（含死亡赔偿金、安葬费等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场门窗班组作业人员立即向班组长报告情况并开展自救，班组长即将事故情况逐级向项目部相关负责人报告，项目部安全负责人到达现场后，安排人员拨打120急救电话，伤者田*经120现场急救无效后死亡，现场负责人即拨打110报警电话。

（二）事故应急接报及响应情况

区应急管理局，区住房和城乡建委，东城街道办事处接报后到达事故现场进行现场勘验和调查，协助事故善后处理。

（三）事故善后情况

田*死亡后，重庆巴郡建筑工程有限公司与其家属就善后赔偿事宜进行协商。2025年7月5日双方签署了《补充赔偿协议》。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即组织自救，并及时拨打120急救电话，配合医疗救护人员现场急救，事故单位相关部门负责人在现场组织救援处置工作，事故现场应急处置比较得当。

三、事故原因分析

通过事故调查组调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

1.人的不安全行为：田*安全意识淡薄，在高温天气条件下，未严格遵守公司作业时间规定，中午期间不进行必要午休，自愿有偿加班，高处临边作业中未正确佩戴和使用劳动防护用品。事故现场及调查证据表明，田*未穿戴安全带，未系安全保护绳，田*在同组作业人员钟**在卫生间安装小型塑钢门窗时，因独自移动主卧室门窗等原因，其身体站立位置已经从地面转移到飘窗台区域，临边作业安全风险增大。

2.物的不安全状态：田*所作业的区域在距离地面20余米高的6层在建商品楼窗台，该建筑楼主体工程已完工，外墙脚手架及安全防护网均已拆除，作业时门窗外无任何临边安全防护设施，存在高坠风险隐患。

（二）间接原因

重庆巴郡建筑有限公司未严格落实安全生产主体责任。作业现场管理不到位，施工现场无任何安全管理人员，未及时发现和制止门窗班组作业人员违章和冒险作业行为；公司建立的班组作业操作规程不健全，事故发生前未制定《门窗、栏杆安装作业操作规程》；未及时消除窗口临边作业现场安全隐患，高层建筑门窗安装安全防护措施存在缺陷。

（三）司法鉴定

2025年7月9日，重庆法医验伤所司法鉴定意见（重法医验〔2025〕病T鉴第45号）：田*符合高坠伤引起死亡。

四、事故单位存在的主要问题

1.作业现场管理不到位。对门窗班组作业人员自愿加班作业时间段缺少有效监督和管理，施工现场无任何安全管理人员，未及时发现和制止门窗班组作业人员违章和冒险作业行为；

2.公司建立的班组作业操作规程不健全。事故发生前未制定《门窗、栏杆安装作业操作规程》；

3.未及时消除窗口临边作业现场安全隐患，高层建筑门窗安装安全防护措施存在缺陷。

五、相关部门和属地政府履职情况

（一）铜梁区住房城乡建委

本次事故调查中未发现区住房城乡建委行业主管部门及相关工作人员履职不到位的情况。

（二）铜梁区东城街道办事处

调查中未发现东城街道办事处及相关工作人员在本次事故案中履职不到位的情况。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任的人员（1人）

田*，安全意识淡薄，未正确佩戴和使用劳动防护用品，高处临边作业时未系安全带，存在违章作业和冒险作业行为，未严格遵守《门窗安装装饰》规定和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定，对本次事故发生负有直接责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款规定，应由公安机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人的处理建议（3人）

1.周**，男，汉族，57岁，初中学历，住址为重庆市铜梁区旧县街道丁家村**组**号，身份证号5102**********1617，重庆巴郡建筑工程有限公司法定代表人，公司安全生产领导小组组长，任职公司卓然·龙禧湾项目一期项目部技术负责人，持有建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书（编号：渝建安A〈2009〉0000008），是公司安全生产管理第一责任人，统筹负责公司项目部安全技术管理工作。经查，其督促、检查本公司的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定，建议由区应急管理局给予周**行政处罚。

2.尹*，男，汉族，38岁，本科学历，住址重庆渝北区金渝大道**号**幢*单元**，身份证号5002**********1417，任职重庆重庆巴郡建筑工程有限公司卓然·龙禧湾项目一期项目部项目经理，持有建筑施工企业项目负责人安全生产考核合格证书（编号：渝建安B〈2021〉0005911），主要负责保障建设项目的人工、物资、经费正常运行，是公司项目部安全管理第一责任人。经查，其未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本次事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局给予尹*行政处罚。

3.李**，男，汉族，高中学历，住址重庆市潼南区宝龙镇豆桥村，任职重庆巴郡建筑工程有限公司卓然·龙禧湾项目一期项目部安全员，持有建筑施工企业综合类专职安全生产管理人员安全生产考核合格证书C3〈2021〉0000826），负责统筹安排项目部一切安全生产相关事宜。经查，其未及时组织参与拟订本公司项目部《门窗安装操作规程》，未认真检查和发现并制止门窗安装作业人员违反操作规程及冒险作业行为。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第一项和第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局给予李**行政处罚。

4.徐*，男，汉族，43岁，住址为重庆市渝北区双龙西路三巷*号*单元**，身份证号5113**********8912，任职重庆巴郡建筑工程有限公司卓然·龙禧湾项目一期项目部门窗、栏杆安装管理人员，负责门窗、栏杆班组作业人员的日常管理工作，事故发生时尚未与公司签订《劳动合同》。经查，徐*对负责管理的班组作业人员进行了安全文明施工技术交底，但其不知晓门窗班组作业人员提前上班（加班）作业行为，门窗班组加班作业现场安全管理失控，作业人员违规及冒险作业行为未被及时发现并制止，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第六项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局给予徐*行政处罚。

（三）对事故单位其它有关人员的处理建议

陈*，男，汉族，44岁，初中学历，住址为重庆市合川区铜溪镇弯桥村*组*号，身份证号511**********0558，担任重庆巴郡建筑工程有限公司卓然·龙禧湾项目一期项目部门窗班组小组长，负责门窗班组的日常管理工作，未见公司项目部任职文件。经查，其未知晓事故当日所负责的门窗班组加班作业行为，疏于现场安全管理，建议由其公司按内部相关管理制度对其进行严肃处理，并将处理结果报铜梁区应急管理局备案。

（四）对事故责任单位的处理建议（1家）

重庆巴郡建筑工程有限公司。经查：该公司制定有安全生产规章制度，建立有安全组织管理机构；任命有专职安全管理人员，为从业人员交纳有社保。但该公司未严格落实安全生产主体责任，门窗班组作业现场管理不到位，施工现场无任何安全管理人员，施工作业现场安全监督管理缺失，安全风险分级管控制度落实不严，管控措施执行不力；高处窗口临边作业现场存在安全隐患，安全防护设施缺陷。该公司一系列的违法行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款和第二款之规定；对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由区应急管理局给予其行政处罚。

七、事故整改和防范措施

（一）重庆巴郡建筑工程有限公司

要严格按照公司制定的安全管理制度落实安全主体责任，健全完善公司岗位操作规程，加强现场安全监督管理力度，及时发现和制止施工作业过程中的违章作业行为和违反劳动纪律行为，加强从业人员安全培训教育，切实落实生产安全技术交底实效，消除生产安全事故隐患。

（二）行业主管部门和属地人民政府

要切实履行行业主管部门安全监督管理职责和属地政府管理职责，对企业落实安全生产主体责任不力，企业安全生产规章制度和安全管理制度不健全，施工作业现场安全管理不到位、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度；深入开展大排查、大整治、大执法，提升执法强度和执法质量，督促指导企业落实安全生产主体责任，认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范遏制生产安全事故发生。

                  重庆巴郡建筑工程有限公司

                    “7·2”一般高处坠落事故调查组

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