重庆茂宏涂料有限公司 “2·13”一般高处坠落事故调查报告

重庆茂宏涂料有限公司

“2·13”一般高处坠落事故调查报告

2025年2月13日11时50分许，铜梁区高新区管委会辖区金地大道重庆茂宏涂料有限公司生产车间发生一起高处坠落事故，造成一名作业人员受伤，经120现场急救无效后死亡，直接经济损失140余万元。

事故发生后，区应急管理局和有关单位即到达现场进行勘验和调查了解相关情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经济信息委等单位派员组成的重庆茂宏涂料有限公司“2·13”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区人民检察院派员介入调查。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查组调查认定，重庆茂宏涂料有限公司“2·13”一般高处坠落事故是一起因企业现场安全管理不到位，作业区域存在安全风险隐患，作业人员违章和冒险作业导致的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

重庆茂宏涂料有限公司。成立于2014年09月26日；营业期限：2014年09月26日至永久；公司类型：有限责任公司（自然人独资）；法定代表人：陈静；注册资本：伍佰万元整；注册地址：重庆市铜梁区东城街道办事处金地大道；统一社会信用代码：91500224305271637N；经营范围：水性涂料（不含危险化学品）销售；化工原料（不含危险化学品）；日用百货、五金、建筑材料、电工材料销售；室内外装修、装潢；事故发生时单位实际从业人员为4人。

（二）事故单位2024年生产经营情况  

经调查，重庆茂宏涂料有限公司2024年1月至7月期间一直处于停产状态，2024年8月恢复生产，全年只生产水性涂料，截止2024年12月，共生产水性涂料约300吨，产值约56.28万元。该公司提交的资产负债表和利润表显示，2024年全年净利润总额为-55290.28元。                                           

（三）事故发生单位安全管理情况

1.合同签订情况

2020年4月1日，重庆茂宏涂料有限公司（甲方）与张**（乙方）签订了《劳动合同书》（编号：1）。劳动合同期限：自2020年4月1日起至2023年9月30日止，采用固定期限劳动合同，合同到期后，双方均未提出终止并继续履行的，本合同期限自动顺延2年，以此类推，可多次延续；工作内容和工作地点：乙方根据甲方工作需要，从事工程师、司机（工种）岗位工作，并按时完成甲方安排的工作（生产）任务；工作地点：乙方充分了解甲方的行业特点及本岗位工作需要，乙方同意工作区域或工作地点为重庆市；工作时间：执行综合计算工时制度；劳动报酬：实行基本工资+绩效工资综合奖金方式支付，基本工资1800元/月；《劳动合同书》第七项规定：甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动安全防护用品，努力改善劳动条件；乙方必须严格遵守甲方制定的岗位规范、工作流程、操作规定、劳动安全卫生制度、自觉预防事故和职业病的发生。

2.安全管理机构设置情况

重庆茂宏涂料有限公司于2024年8月13日印发了《关于成立安全生产领导小组的通知》（茂宏涂料〔2024〕3号），和《关于明确陈静同志为公司安全生产主要负责人的通知》（茂宏涂料〔2024〕4号）及《关于任命张**同志为公司兼职安全生产管理员的通知》（茂宏涂料〔2024〕5号），组长陈**（主要负责人安全培训合格证编号：第2021***号）、成员包括张**、张**（安全管理人员安全培训合格证书编号：第2022***号）。

3.安全管理制度建立情况

重庆茂宏涂料有限公司依法制定有32个《安全生产管理制度》，9类《安全生产操作规程》，1个《综合应急预案》；公司建立有《安全隐患排查治理台账》和《安全生产教育培训记录台账》。

4.事故部位及现场管理情况

事故地点位于重庆茂宏涂料有限公司新租赁的生产车间，事故发生时正在进行装修及垃圾清理活动。事故发生时，事故区域现场安全管理员为张**，另有技术员周**、驾驶员张**、临聘杂工王**在生产车间从事清理和搬运作业，生产车间尚未安装监控设施。

5.员工安全教育培训情况。重庆茂宏涂料有限公司公司制定了安全教育培训制度，建立有安全教育培训台账，签订《劳动合同》的从业人员均进行过入职前安全教育培训。

（四）事故发生经过

2025年2月13日上午8时许，重庆茂宏涂料有限公司安排公司安全管理员张**、技术员**、驾驶员张**、杂工王**等4名作业人员在公司新租赁的生产车间清理和搬运杂物（该生产车间自2025年1月开始装修和安装设备，拟于2025年3月下旬开始试生产运行），张**和王**负责搬运材料，周**和张**负责清理杂物，上午11时50分许，张**在生产车间新修建的办公室外平台上（距离地面3米余高，平台周边设置有安全护栏，尚未安装安全挡板）整理安全挡板等材料，发现平台上有之前焊接时留下的小型电焊机一台及相关电线等设备，即收拾归拢欲将其传送至地面，就呼叫在地面搬运杂物的王**协助传递，张**在办公室楼顶平台边沿防护栏内以半蹲前倾的姿势用手将电焊机传递给地面的王**，王**双手接过张银传递过来的小型电焊机后转身将其摆放在地面靠墙角的位置，突然听到身后传来一声巨响，转身发现张**坠落在地面，面部朝下，随即将其扶住并翻身，发现张**的鼻腔和嘴巴都在流血，人已处于无意识状态。

（五）事故现场情况

事故现场位于重庆茂宏涂料有限公司生产车间，生产车间新建两间小平层房间（面积约50平方米，高约3米），生产车间尚未进行生产活动，事故现场有散落在地面的焊条若干个，施工用小塑料桶1个，小型便携式电焊机一台，地面有张**受伤后所留下的一摊血迹。

（六）人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成张**（男，汉族，39岁，户籍住址：重庆市铜梁区蒲吕街道办事处龙桥村**组，身份证号5102**********7073，系重庆茂宏涂料有限公司兼职安全管理员）1人死亡，直接经济损失约140万元人民币（含死亡赔偿金、丧葬费等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场车间工人立即跑过去查看情况，电话向公司主要负责人陈**报告了情况，并拨打120急救电话和110报警电话。120急救车及医护人员于12时10分许到达事故现场后立即展开对张**银的急救，12时20分许，张**被宣布急救无效死亡。区公安局属地派出所民警到达现场后，对事故现场进行了警戒保护，对相关现场人员进行了调查询问。

（二）事故应急接报及响应情况

区应急管理局，区高新区管委会接报后于2025年2月13日13时50分许到达事故现场进行现场勘验和调查了解相关情况。

（三）事故善后情况

张**死亡后，重庆茂宏涂料有限公司与其家属就善后赔偿事宜进行协商。2025年2月14日双方签署了《协议书》，由重庆茂宏涂料有限公司一次性补偿死者家属20万元，另重庆茂宏涂料有限公司依法向社保部门申请工伤（工亡）认定，双方配合办理相关手续。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即组织自救，并及时拨打120急救电话，事故单位主要负责人在现场组织救援工作，事故应急处置比较得当。

三、事故原因分析

通过事故调查组调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

1.人的不安全行为：张**安全意识淡薄，高处临边作业时未佩戴安全防护用品，未系安全保护绳。

2.物的不安全状态：张**所作业的区域为生产车间新建办公用小平层房屋顶，屋顶周边设置有安全防护栏，防护栏为镂空状态，未安装安全防护板，临边作业时存在高坠风险。

（二）间接原因

重庆茂宏涂料有限公司未严格落实安全生产主体责任，生产车间现场管理不到位，未及时排查生产车间作业现场安全隐患，未监督、教育生产车间高处作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

（三）司法鉴定

2025年2月18日，重庆法医验伤所的司法鉴定意见书（重法验〔2025〕病T鉴第14号）结论：张**符合高坠致颅脑损伤，胸部损伤引起急性呼吸、循环衰竭死亡。

四、事故单位存在的主要问题

1.未严格落实安全生产主体责任，未及时排查和消除生产车间高处临边作业现场安全隐患；

2.未监督、教育生产车间高处作业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。

五、相关部门和属地政府履职情况

（一）铜梁区经济信息委

主要负责电力燃气、民爆、油气等行业领域的安全生产监督管理。工信部安全〔2020〕83号文件明确“对于其他工业行业，工业和信息化主管部门负有安全生产管理责任，要将安全生产作为行业管理的重要内容”。该委提交了2024年度和2025年度区政府批复的年度安全生产监督检查计划，根据安全生产分级管控要求，未将重庆茂宏涂料有限公司纳入检查计划企业名单。2025年，该委制定的安全生产监督检查计划检查企业84家次，其中重点企业59家次，一般检查25家次，已完成检查企业31家次，发现一般安全隐患72条，已经整改复查验收，已行政处罚相关责任人和企业3（人）家次，处罚金11.4万元。调查中未发现区经济信息委行业主管部门在本次事故中有履职不到位的情况。

（二）铜梁区应急管理局

具体承担冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全监管等工作。全区现有规上工贸企业353家，其中冶金行业1家，有色行业7家，建材行业30家，机械行业218家，轻工行业94家，纺织行业2家，烟草行业1家，限上商贸行业128家。该单位按照分类分级监督管理的要求，制定安全监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查，2024年计划检查企业77家，实际完成检查企业168家，发现一般安全隐患630条，下达责令限期整改文书139份，已完成整改验收，行政处罚5家企业，罚款11.5万元。2025年1-3月计划检查企业22家，实际完成检查企业33家，发现一般安全隐患154条，下达责令限期整改文书29份，完成整改验收27家，已整改安全隐患134条。按照分级管理要求，重庆茂宏涂料有限公司属小微型企业，由辖区属地政府负责日常安全监督管理，区应急局未将该单位列入近三年年度安全检查计划中，“双随机”安全执法检查也未抽查到该企业。调查中未发现区应急管理局安全监管部门在本次事故中有履职不到位的情况。

（三）铜梁区高新区管委会

承担辖区内生产经营企业属地安全监督管理工作责任，重庆茂宏涂料有限公司属于该单位属地管辖企业。近三年该单位均制定有年度安全监督检查计划并报区应急局备案。重庆茂宏涂料有限公司被该单位纳入2023年度计划检查企业名单，2023年7月17日，高新区执法人员会同安全专家对该公司进行了“双随机”执法检查，发现安全隐患6条，下达了安全生产整改指令，限期整改，并于2023年8月15日按期进行了复查，6条安全隐患已全部整改。2024年以来，累计开展投产企业和在建项目安全生产检查479家次，出动检查人员1126人次，发现安全隐患2534条，已完成隐患整改2534条，行政处罚54家，罚款5.9万元。本次事故发生后，区高新区管委会积极协助事故相关方处理善后事宜并得到妥善解决。调查中未发现区高新区管委会及相关监管人员在本次事故案中有履职不到位的情况。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任的人员（1人）

张**，安全意识淡薄，未严格遵守公司《高处作业安全管理制度》[1]，作业过程中未注意观察周边环境，在高处临边作业时未穿戴劳动防护用品，存在违章作业和冒险作业行为，对事故的发生负有直接责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[2]和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[3]规定，应由公安机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）对事故有关责任人的处理建议（1人）

陈**，重庆茂宏涂料有限公司法定代表人，公司股东之一，任职公司安全机构主要负责人，是公司安全生产第一责任人。督促、检查本公司的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[4]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[5]的规定，建议由区应急管理局对其处以行政处罚。

（三）对事故责任单位的处理建议（1家）

重庆茂宏涂料有限公司。经查：该公司制定有安全生产规章制度，建立有安全组织管理机构；任命有兼职安全管理人员，为从业人员缴纳社保。但该公司未严格落实安全生产主体责任，未采取有效措施及时发现和消除生产车间事故隐患；未监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。该公司一系列的违法行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款〔6〕之规定和《中华人民共和国安全生产法》第四十五条〔7〕之规定；对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国

安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项〔8〕的规定，建议由区应急管理局对其实施行政处罚。

七、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：                   

（一）重庆茂宏涂料有限公司

要严格按照公司制定的安全管理制度和技术标准进一步规范行业自律，健全完善并严格落实公司安全管理制度和岗位操作规程，加强现场安全监督管理力度，及时发现和制止生产车间现场的违章作业行为和违反劳动纪律作业行为，加强安全培训教育，切实落实生产安全技术交底，消除生产安全事故隐患。

（二）行业主管单位和安全监管部门及属地人民政府

要切实履行行业主管单位和安全监督管理部门及属地管理职责，对企业落实安全生产主体责任不力，企业安全生产规章制度和安全管理制度不健全，现场安全管理不到位、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度；深入开展大排查、大整治、大执法，提升执法强度和执法质量，督促指导企业落实安全生产主体责任，认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范遏制生产安全事故发生。

[1]重庆茂宏涂料有限公司《高处作业安全管理制度》内容2）规定：高空作业时防护用品要穿戴整齐，扎裤脚、戴安全帽，穿好劳保鞋。安全带要有足够强度，牢系在坚固的建筑构件上或金属结构架上。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。

[3]《中华人民共和国刑法》【重大责任事故罪；强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产事故隐患

[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”。

[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按监督使用规则佩戴、使用。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。