重庆天路电力设备有限公司“2·26”一般高处坠落事故调查报告

重庆天路电力设备有限公司

“2·26”一般高处坠落事故调查报告

2025年2月26日10时许，铜梁区高新区管委会产业大道旁，重庆天路电力设备有限公司员工游*在1#厂房热浸锌车间屋顶进行勘查作业时不慎踩破玻纤瓦片从屋顶跌落至生产车间地面受伤，经送医抢救无效后于当日15时许死亡，直接经济损失150余万元。

事故发生后，区应急管理局和有关单位即到达现场进行勘验和调查了解相关情况，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），成立了由区应急管理局牵头，区政府办、区公安局、区总工会、区经济信息委等单位派员组成的重庆天路电力设备有限公司“2·26”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），同时邀请区人民检察院派员介入调查。

调查组经过科学严谨、依法依规、实事求是、周密细致的调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议，总结了事故教训，提出了防范和整改措施建议。

调查组调查认定，重庆天路电力设备有限公司“2·6”一般高处坠落事故是一起因企业现场安全管理不到位，作业区域存在安全风险隐患，作业人员违章和冒险作业导致的生产安全责任事故。

现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故单位概况

重庆天路电力设备有限公司。成立于2014年07月14日；营业执照登记时间：2024年09月08日；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：戴*；注册资本：柒仟万元整；住所：重庆市铜梁工业园区产业大道（变电站旁）；统一社会信用代码：915002243050474165；经营范围：生产、销售输电线路铁塔、钢管塔、钢管杆、变电构支架、钢结构件、铁附件、电力金具、灯杆、交通标志杆、标准件的制造及热浸锌的加工；销售热浸锌电力金具铁附件、钢材、电线电缆、五金工具、金属材料、汽车配件、摩托车配件、日杂用品。公司目前从业人员约160余人。                                              

（二）事故发生单位安全管理情况

1.合同签订情况

2024年3月23日，重庆天路电力设备有限公司（甲方）与游*（乙方）签订了《劳动合同书》（编号：GT0086）。劳动合同期限：自2020年3月23日起至2027年3月22日止，采用固定期限劳动合同；工作内容和工作地点：乙方根据甲方工作需要，担任普通岗位，乙方的工作岗位属于非涉密岗位；甲乙双方约定，甲方因业务发展或工作需要，乙方同意甲方可以调整乙方的工作岗位、工作内容以及变更工作地点，乙方服从甲方的工作安排，并保质保量完成工作任务。甲方安排乙方执行标准工时工作制度。乙方充分了解甲方的行业特点及本岗位工作需要，乙方同意工作区域或工作地点为重庆市；工作时间：执行综合计算工时制度；劳动报酬：乙方执行计件工资，计件工资参照甲方相关规章制度执行；《劳动合同书》第六项规定：甲方为乙方提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动安全防护用品，努力改善劳动条件；乙方在劳动过程中必须严格遵守安全操作规程。对甲方违章指挥、强令冒险作业，有权拒绝执行；对危害生命和身体健康的行为，有权批评、检举和控告。

2.安全管理机构设置情况

重庆天路电力设备有限公司于2024年1月1日印发了《关于公司安全、环保、消防和职业健康管理机构设置的通知》（人字〔2024〕00101001号），公司设置安全生产委员会，负责处理、解决公司安全生产管理问题和难点，推进公司安全文化建设、实现公司安全生产工作目标。安委会由公司总经理郑**任主任并负责领导，公司生产运营部副总容*任副主任，日常管理工作由综合部经理金**负责，组员包括财务部总监、综合部经理、安全员、各生产车间主任、各部主管等。

3.安全管理制度建立情况

重庆天路电力设备有限公司依法制定并印发了50余个《安全生产管理制度》，54个《安全生产操作规程》，制定并开展了《专项应急预案》演练；公司建立有《安全隐患排查治理台账》和《安全生产教育培训记录台账》。

4.事故部位及现场管理情况

事故地点位于重庆天路电力设备有限公司1#厂房热浸锌车间厂房屋顶区域，事故发生前，屋顶作业现场只有该公司设备维修部门主管宋**和管塔车间焊工操作人员游*2人，由宋**负责现场安全管理，屋顶区域未安装监控设施。

5.员工安全教育培训情况

重庆天路电力设备有限公司制定了安全教育培训制度，建立有安全教育培训台账，签订《劳动合同》的从业人员均进行过入职前安全教育培训，现场作业人员宋**执有高处作业操作证，证件在有效期内，游*无高处作业操作证，持有焊接与热切割作业操作证，证件在有效期内。

（三）事故发生经过

2025年2月25日，重庆天路电力设备有限公司镀锌车间主任李**向设备部宋**报告，镀锌车间屋顶玻纤瓦有松动的现象，宋**在实地勘察后，同时又发现一处系安全绳的柱子有脱焊的现象，2025年2月26日上午9时许，宋**向管塔车间的蒋**主任当面提出，要求其安排一名焊接作业人员去现场查看后再处理。蒋**安排了游*配合宋**前去处理。上屋顶之前，宋**和游*都穿戴了安全带；上屋顶后，两人均将安全带上的安全环扣挂在同一根安全保护绳上，站在临时铺设的C型钢板上从屋顶一端向另一端移动。宋**走在前，游*在后，两人之间前后距离约6-7米，宋**行走中突然听到后面“咚”的一声响，转身后发现游*不见了，游*行走时所处屋顶气楼区域玻纤瓦片有一直径约1平方米左右的破洞，即判断出游*不慎踩破了玻纤瓦片从屋顶坠落到车间地面，立即拨打电话向公司副总经理容*报告情况，同时立即从外墙环型爬梯下到地面，跑到热浸锌车间游周坠落处，发现游*伏卧在车间水泥地面上，面部浸着血水，伤势严重。

（四）事故现场情况

事故现场位于重庆天路电力设备有限公司热浸锌车间。车间屋顶（未安装电子监控设施）距离车间地面约13余米高，车间屋顶宽约21米，屋顶采用玻纤瓦片铺设遮盖，该玻纤瓦片不具备承受标准人体荷载功能；屋顶处铺设有两根长约600cm,宽约20cm的C型钢板，屋顶两端拴有一根长约22米左右的安全保护绳，热浸锌车间地面散落一工具袋，游*现场受伤情况较严重，面部血迹明显，游*身上安全带完好，安全带上的安全环为闭锁状态，事故车间救援现场有多名公司员工。

（五）人员伤亡及直接经济损失

本次事故造成游*（男，汉族，37岁，住址：铜梁区高楼镇高楼村****号，身份证号5002**********6118，系重庆天路电力设备有限公司管塔车间焊接作业人员）1人死亡，直接经济损失约150万元（含死亡赔偿金、安葬费等）。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故现场应急处置情况

事故发生后，现场车间工人立即向公司分管领导报告情况，公司生产部负责人和综合部负责人均到现场组织救援工作，及时拨打120急救电话并将受伤人员送到区人民医院进行救治，2025年2月26日15时许，游周在医院经抢救无效死亡。

（二）事故应急接报及响应情况

区应急管理局，区高新区管委会接报后于2025年2月28日10时30分许到达事故现场进行现场勘验和调查了解相关情况。

（三）事故善后情况

游*死亡后，重庆天路电力设备有限公司与其家属就善后赔偿事宜进行协商。2025年2月26日双方签署了《补偿协议》，由重庆天路电力设备有限公司一次性补偿死者家属30万元，另重庆天路电力设备有限公司依法向铜梁区人力资源和社会保障局申报工伤（工亡）赔偿，该笔赔偿全额由死者家属享有。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员立即组织自救，并及时拨打120急救电话，配合医疗救护人员将伤者送往医院抢救，事故单位相关部门负责人在现场组织救援工作，事故现场应急处置比较得当。

三、事故原因分析

通过事故调查组调查取证，根据《企业职工伤亡事故分类标准》（GB6441-86）和《企业职工伤亡事故调查分析规则》（GB6442-86）分析，认定造成此次事故的原因如下：

（一）直接原因

1.人的不安全行为：游*安全意识淡薄，不具备高处作业资质冒险进行高处作业；未正确佩戴和使用劳动防护用品，事故现场证据表明，屋顶安全保护绳固定完好，游*佩戴在身上的安全带完好，安全带连接安全保护绳的安全环是闭锁状态，未发现断裂情况，不排除游*在屋顶C型钢板上行走过程中为方便行走而私自解开了安全环。

2.物的不安全状态：游*所作业的区域为距离地面约13余米的屋顶，屋顶铺设的遮盖体为玻纤瓦片，不具备承受标准人体荷载功能，行走过程中脚踩的临时铺设的C型钢板宽度仅为约20cm,易致人踩滑，屋顶作业时存在高坠风险隐患。

（二）间接原因

重庆天路电力设备有限公司未严格落实安全生产主体责任，高处作业现场管理不到位，未严格按照公司制定的《高处作业安全操作规程》进行作业审批，作业班组未办理“高处安全作业证”；未及时消除屋顶作业现场安全隐患，未在屋顶铺设牢固的脚手板并加以固定，未设置防滑措施，安全防护措施存在缺陷。

（三）医学鉴定

2025年2月26日，重庆市铜梁区人民医院重症医学科诊断（ZD250226121）：游*系多发伤、骨盆骨折、失血性休克、额骨骨折、中颅底多发骨折等；意见：患者已死亡。

四、事故单位存在的主要问题

1.未严格落实安全生产主体责任，高处作业现场安全管理不到位，未严格按照公司制定的《高处作业安全操作规程》进行作业审批，作业班组未办理“高处安全作业证”。

2.未严格审核高处作业人员资质，安排不具备高处作业资质的人员从事高处作业。

3.未及时消除屋顶作业现场安全隐患，未在屋顶铺设牢固的脚手板并加以固定，未设置防滑措施，安全防护措施存在缺陷。

五、相关部门和属地政府履职情况

（一）铜梁区经济信息委

主要负责电力燃气、民爆、油气等行业领域的安全生产监督管理。工信部安全〔2020〕83号文件明确“对于其他工业行业，工业和信息化主管部门负有安全生产管理责任，要将安全生产作为行业管理的重要内容”。该委提交了2024年度和2025年度区政府批复的年度安全生产监督检查计划，根据安全生产分级管控要求，未将重庆天路电力设备有限公司纳入检查计划企业名单。2025年，该委制定的安全生产监督检查计划检查企业84家次，其中重点企业59家次，一般检查25家次，已完成检查企业31家次，发现一般安全隐患72条，已经整改复查验收，已行政处罚相关责任人和企业3（人）家次，处罚金11.4万元。调查中未发现区经济信息委行业主管部门在本次事故中有履职不到位的情况。

（二）铜梁区应急管理局

具体承担冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全监管等工作。全区现有规上工贸企业353家，其中冶金行业1家，有色行业7家，建材行业30家，机械行业218家，轻工行业94家，纺织行业2家，烟草行业1家，限上商贸行业128家。该单位按照分类分级监督管理的要求，制定安全监督检查计划，并按照年度监督检查计划进行监督检查。2024年计划检查企业77家，实际完成检查企业168家，发现一般安全隐患630条，下达责令限期整改文书139份，已完成整改验收，行政处罚5家企业，罚款11.5万元。2025年1-3月计划检查企业22家，实际完成检查企业33家，发现一般安全隐患154条，下达责令限期整改文书29份，完成整改验收27家，整改安全隐患134条。近三年来，该单位分别于2023年11月3日和2025年2月28日对重庆天路电力设备有限公司进行日常安全检查，共发现一般安全隐患8条，已完成复查整改验收。调查中未发现区应急管理局安全监管部门在本次事故中有履职不到位的情况。

（三）铜梁区高新区管委会

承担辖区内生产经营企业属地安全监督管理工作责任，重庆天路电力设备有限公司属于该单位属地管辖企业。近三年该单位均制定有年度安全监督检查计划，并均报区应急局备案。重庆天路电力设备有限公司被该单位纳入2023年度计划检查企业名单，于2023年5月17日对该单位实施了现场安全检查，发现一般安全隐患2条已当场要求整改；2024年以来，该单位出动检查人员1126人次，累计开展投产企业和在建项目安全检查479家次，发现安全隐患2534条，均已完成隐患整改，行政处罚企业54家，罚款5.9万元；本次事故发生后，区高新区管委会积极协助事故相关方处理善后事宜并得到妥善解决。调查中未发现区高新区管委会及相关监管人员在本次事故案中有履职不到位的情况。

六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议免予追究刑事责任的人员（1人）

游*，安全意识淡薄，自身不具备高处作业资质而进行高处作业，且未正确佩戴和使用劳动防护用品，安全保护绳未起到防高坠保护作用，存在违章作业和冒险作业行为，涉嫌违反公司制定的《高处作业安全操作规程》[1]和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[2]的规定，对本次事故发生负有直接责任。根据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[3]规定，应由公安机关依法追究其刑事责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免予追究责任。

（二）建议依法追究刑事责任的人员（1人）

宋**，男，汉族，高中学历，任职重庆天路电力设备有限公司设备维修主管，身份证号5102**********7894，负责公司生产车间机械设备的维护和保养。经查，本次事故施工作业由宋**具体负责组织和实施，未严格执行公司安全管理规定[1]，未申请办理“高处作业证”，未认真审核游*高处作业资质情况，未制止和纠正游*冒险作业及违反高处作业操作规程的行为，对本次事故的发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一五条第一款第六项[4]和《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款[3]

规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的规定，建议将宋**移送司法机关依法追究刑事责任。

（三）对事故有关责任人的行政处理建议（3人）

1.郑**，女，汉族，52岁，中专学历，身份证号51022**********200X，任职重庆天路电力设备有限公司总经理和公司安委会主任，是公司安全生产第一责任人。经查，其督促、检查本公司的安全生产工作不力，未及时消除生产安全事故隐患，对本次事故发生负有责任。涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项[6]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项[7]的规定，建议由区应急管理局对郑**处以行政处罚。

2.容*，男，汉族，49岁，高中学历，身份证号5110**********2919，任职重庆天路电力设备有限公司副总经理和安委会副主任，分管生产运营业务。经查，其未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本次事故发生负有责任。涉嫌违反《安全生

产法》第二十五条第一款第五项[8]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的规定，建议由区应急管理局对容*处以行政处罚。

3.金**，男，汉族，大专学历，身份证号5122**********7437，任职重庆天路电力设备有限公司综合部经理及安委会成员，负责组织实施安全检查监督、管理重大危险源和事故隐患等工作。经查，其未认真检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，对本次事故发生负有责任。涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项[8]的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条[5]的规定，建议由区应急管理局对金**处以行政处罚。

（四）对事故责任单位的处理建议（1家）

重庆天路电力设备有限公司。经查：该公司制定有安全生产规章制度，建立有安全组织管理机构；任命有专职安全管理人员，为从业人员缴纳有社保。但该公司未严格落实安全生产主体责任，高处作业现场安全管理不到位，未严格按照公司制定的《高处作业安全操作规程》进行作业审批，作业班组未办理“高处安全作业证”；未严格审核高处作业人员资质，安排不具备高处作业资质的人员从事高处作业；未及时消除屋顶作业现场安全隐患，未在屋顶铺设牢固的脚手板并加以固定，未设置防滑措施，安全防护措施存在缺陷。该公司一系列的违法行为涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》

第二十八条第一款〔9〕之规定和《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款〔10〕之规定；对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项〔11〕的规定，建议由区应急管理局对其处以行政处罚。

七、事故整改和防范措施

为避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中深刻吸取教训，在今后的工作中，应从以下方面采取防范措施：                   

（一）重庆天路电力设备有限公司

要严格按照公司制定的安全管理制度和技术操作规程落实安全主体责任，健全完善并严格落实公司安全管理制度和岗位操作规程，加强现场安全监督管理力度，及时发现和制止生产、检维作业过程中的违章作业行为和违反劳动纪律行为，加强安全培训教育，切实落实生产安全技术交底，消除生产安全事故隐患。

（二）行业主管单位和安全监管部门及属地人民政府

要切实履行行业主管单位和安全监督管理部门及属地政府管理职责，对企业落实安全生产主体责任不力，企业安全生产规章制度和安全管理制度不健全，现场安全管理不到位、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度；深入开展大排查、大整治、大执法，提升执法强度和执法质量，督促指导企业落实安全生产主体责任，认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，防范遏制生产安全事故发生。

[1]重庆天路电力设备有限公司《高处作业安全操作规程》规定：高处作业前，必须在综合部办理“高处安全作业证”并由安全负责人签发；不得在不坚固的结构上作业，登不坚固的结构作业前，应保证其承重的立柱、梁、框架的受力能满足所承载的负荷，应铺设牢固的脚手板，并加以固定，脚手板上要有防滑措施。

[2]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资质，方可上岗作业。

[3]《中华人民共和国刑法》【重大责任事故罪；强令违章冒险作业罪】在生产、作业中违反有关安全管理的规定，因而发生重大伤亡事故或者造成其他严重后果的，处三年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处三年以上七年以下有期徒刑。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项：制止和纠正违章指挥，强令冒险作业、违反操作规程的行为。

[5]《中华人民共和国安全生产法》第九十六条：生产经营单位的其它负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。

[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产事故隐患

[7]《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项：生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由应急管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。

[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗位作业。

[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”。

[11]《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条规定“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由应急管理部门依照下列规定处以罚款”：（一）发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。