重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司“8.28”一般机械伤害事故调查报告

   重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司

“8.28”一般机械伤害事故调查报告

2023年8月28日下午14时50分许，铜梁区高新区管委会辖区的重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司冲压车间发生一起机械伤害事故，导致冲压清洗工人卢永勇受伤经抢救无效当场死亡，直接经济损失140万元。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区经济信息委、铜梁高新区管委会等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委参加的重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司“8.28”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位基本情况

重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司（以下简称精亿电脑公司），成立于2011年05月30日，统一社会信用代码91500224576165609P，公司类型为有限责任公司，注册资本叁仟万元整，住所：重庆市铜梁区蒲吕工业园区龙山大道，法定代表人何湘德。公司主要经营范围：一般项目：电脑配件的研发、生产及销售；货物进出口；汽车配件加工，电子产品销售，家用电器制造，模具制造，模具销售，金属材料销售，电子（气）物理设备及其他电子设备制造，家用电器等配件销售（除依法经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

二、事故经过及救援过程

2023年8月28日14：40分左右，精亿电脑公司冲压车间清洗工卢永勇和胡勇在自动清洗机清洗电脑配件，清洗机长约20多米，卢永勇负责在清洗机前端把电脑配件装到清洗栏里，再用行车提升架自动上到机台上，通过清洗机自动运转，清洗好电脑配件油污之后，胡勇就在清洗机后端负责取件。除此之外，卢永勇还负责往清洗机里面的水槽加除油剂，清洗机一共有８个水槽，前3个水槽需要添加除油剂，加除油剂的窗口有推拉玻璃滑门，离地面约1.4米高。加除油剂之前首先要暂停开关，然后再用量杯（除油剂量杯容量5升）把除油剂加在水槽里。清洗产品到一定数量后，需要关停设备后往水槽里添加除油剂。

当日14：45分左右，胡勇在清洗机后端等着取清洗好的产品，突然发觉行车没有运行了，就到清洗机前面去看，看见卢永勇站在除油剂桶上，头部和胸部被挤压在清洗机行车立柱和提升架立柱之间，右手上还拿着装除油剂的量杯。胡勇马上去找来电工部经理赵聚营，先用撬棍准备把清洗机两个立柱距离扩宽，但没有效果，后通过手动操作清洗机反方向退出，才将被挤压着的卢永勇松开，闻讯赶来的手洗车间工人谢永刚、公司电工及安全员梁冬一起把卢永勇放在车间地面上。当时卢永勇脸色发青，已经没有呼吸了。赵聚营立即对其进行人工呼吸和心肺复苏抢救，并拨打了120急救电话，用公司的车将卢永勇送医，行至龙腾大道与前来的120急救车会合，经120医生检查后确认已无生命体征。

三、事故死者基本情况

死者卢永勇，男，身份证号：5102**********4619，汉族，现年 53岁，生前户籍所在地：重庆市铜梁区石鱼镇东店村。2022年6月1日入职精亿电脑公司，从事冲压车间自动清洗工种。与该公司签订有《劳动合同书》，公司为其购买有人身意外伤害保险。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因。通过现场查勘和相关询问笔录，事故调查组认定：卢永勇违反公司操作规程，未暂停开关就将身体和头部伸进清洗机内添加除油剂，被正在运行的清洗机（往复设备）卡住挤压受伤后死亡，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。经调查，事故企业未对从业人员进行入职前三级教育培训并考试合格，未保证从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程，是导致此次事故发生的间接原因。

（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司“8.28”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、行业主管部门及属地监管单位履职情况

（一）区经济信息委。主要负责电力燃气、民爆、油气等行业领域的安全生产监督管理，对其它工业企业履行指导管理职责。制定了年度安全工作检查计划，开展了安全监管工作。2023年共组织镇街和重点行业企业召开安全培训会16次；检查企业90余家次，发现一般隐患150余处，出具安全隐患限期整改通知书10份，罚款共计11.83万元，调查中未发现区经济信息委在行业监管中在本次事故中有履职不到位的情况。

（二）区应急局。具体承担冶金、有色、建材、机械、轻工、纺织、烟草、商贸等行业安全监管等工作。全区现有规上工贸企业276家，其中冶金行业1家，有色行业5家，建材行业27家，机械行业122家，轻工行业31家，纺织行业4家，烟草行业1家，商贸行业86家。按照监督检查原则，要实现工贸八大行业企业执法检查全覆盖需3年时间，今年以来，共检查企业122家，发现隐患并发出整改意见420条。将重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司列为安全生产“一企一组”名单重点企业，2023年2月22日，组织41家涉爆粉尘企业召开工贸行业安全生产执法业务第二期视频培训会，精亿电脑公司安全管理人员参加了会议。调查中未发现区应急局在本次事故中履职不到位的情况。

（三）铜梁高新技术产业开发区管委会。2021年、2022年、2023年均制定了年度监督检查计划。精亿电脑公司属于铜梁高新区规上企业，由园区管委会具体负责日常监管。2023年5月26日，园区召开了企业安全知识培训会，精亿电脑公司派人参加了培训。精亿电脑公司2011年建成投产以来，园区管委会就将其纳入了年度安全监督检查计划，该公司属于劳动密集型企业。2023年纳入重大隐患专项行动检查计划内，于2023年7月5日对该公司开展了安全检查，发现5个安全隐患，下达了责令限期整改通知书，复查时发现没有整改还进行了1000元的行政处罚。调查中未发现铜梁高新技术产业开发区管委会在本次事故中属地监管履职不到位的情况。

 六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司。经查：该公司未对从业人员进行入职前的三级安全教育培训并考试合格，未保证从业人员严格执行本单位制定的安全生产规章制度和安全操作规程，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。”规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款。”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

（二）对事故有关责任人的处理建议

1.卢永勇，精亿电脑公司冲压车间自动清洗工人，违反公司操作规程，未暂停开关将身体和头部伸进清洗机内添加除油剂，被正在运行的清洗机卡住挤压受伤，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。

2.陈建平，男，精亿电脑公司总经理，身份证号3622**********6816，户籍所在地为重庆市璧山区永嘉大道。公司安全组织架构不健全（未成立专门安全管理机构），对从业人员的三级教育培训不实，车间安全管理存在漏洞，导致作业人员违章作业并发生事故，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”之规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年年收入百分之四十的罚款。”规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

3.刘国清，男，精亿电脑公司后勤总务、安全主管。身份证号4302**********3510，户籍所在地湖南省攸县宁家坪镇黄公村。对从业人员的三级安全教育培训不实，车间安全管理存在漏洞，未有效制止作业人员违章作业行为，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项“检查本单位的安全生产状况、及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”和第（六）项“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。”之规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全生产管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，责令限期改正，处一万元以上三万元以下的罚款；导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款。”的规定。建议由区应急局对其实施行政处罚。

4.张小瑜，男，冲压车间副经理，身份证号 5001**********1815，户籍所在地重庆市铜梁区蒲吕街道大坪村。车间安全管理存在漏洞，未及时制止作业人员违反规章制度和操作规程的行为，建议由其公司按内部规章制度进行处理。

七、防范措施和整改建议

（一）事故单位精亿电脑公司要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理组织机构和制度；加强安全教育培训，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，加强作业现场安全管理，加大监督管理措施，有效防范安全事故的发生。

（二）区经济信息委和区应急局、高新区管委会要进一步落实监管职责，对企业落实主体责任和现场管理不到位、作业人员违反操作规程等行为加大查处力度；督促企业认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

重庆市铜梁区精亿电脑配件有限公司“8.28”

一般机械伤害事故调查组          

2023年10月13日