重庆市国华建筑工程有限公司“10·10”高处坠落事故调查报告

重庆市国华建筑工程有限公司

“10·10”高处坠落事故调查报告

2022年10月10日上午11时00分许，铜梁高新区重庆南雁实业集团龙剑机械制造有限公司内，由重庆市国华建筑工程有限公司承建的5号新厂房钢架结构施工项目工地，发生1起高处坠落事故，造成1人死亡。

事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区住房城乡建委、铜梁高新区等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委机关参加的重庆市国华建筑工程有限公司“10·10”高处坠落事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

    一、事故单位基本情况

重庆市国华建筑工程有限公司，成立于2009年04月16日，统一社会信用代码9150022768645853H，住所：重庆市璧山区璧泉街道泉山路70号附7号2-7，法定代表人胥彬。公司经营范围：一般项目（建筑工程总承包贰级；建筑工程幕墙工程专业承包贰级；防水防腐保温工程专业承包贰级；建筑装饰工程专业承包贰级；市政公用工程施工总承包叁级；钢结构工程专业承包叁级）。该公司于2022年06月16日取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，证书编号：D250024353，资质类别及等级：建筑工程施工总承包壹级；该证有效期至2027年06月15日。该公司于2021年9月29日取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，证件编号：（渝）JZ安许证字〔2009〕104672-04；该证有效期至2024年9月26日。

重庆南雁实业集团龙剑机械制造有限公司新建厂房工程项目基本情况：该工程于2022年4月25日由重庆南雁实业集团龙剑机械制造有限公司发包，重庆市国华建筑工程有限公司承包并负责施工建设，重庆凯宏工程咨询有限公司为监理单位，工期总日历天数180天，签约合同价1500万元整，项目于2022年6月9日开工建设，计划竣工日期为2022年10月30日。

二、事故经过及救援过程

2022年10月10日上午7时30分左右，班组长陈新安排罗益伟、严怀祥、费林等3人在重庆南雁实业集团龙剑制造有限公司5号新建厂房第三层面（气楼）从事保温棉铺设作业。费林在前面负责保温棉的切割，罗益伟和严怀祥在后面负责保温棉的铺设，罗益伟在左边檩条、严怀祥在右边檩条上作业，左右两边相距约2米左右。工作至上午11时00分许，罗益伟不慎踩破檩条下的彩钢瓦片，从11.2米高的破裂处坠落至硬泥土地面（安全绳未固定）。作业人员严怀祥发现后立即从楼梯口下到地面查看罗益伟的情况并拨打了120急救电话，120急救人员在事故发生后15分钟左右到达现场，对罗益伟进行抢救，抢救无效后宣布其死亡。事故单位安全员刘洋到现场后拨打了110报警，区公安局、区应急局、区高新区在接报后到达事故现场进行调查取证和协调处理善后事宜。

三、事故死者基本情况

死者罗益伟，男，汉族，身份证号：5002**********4911，生前户籍所在地：重庆市铜梁区虎峰镇双龙村X组XX号。2022年7月20日罗益伟与重庆市国华建筑工程有限公司签订《简易劳动合同》，2022年8月初开始在该公司承建的铜梁项目工地从事钢架结构安装作业。2022年10月10日在钢架结构厂房屋顶从事保温棉铺设作业时不慎坠落受伤后死亡。

四、事故的原因和性质

（一）直接原因。罗益伟未取得高空作业操作证，从事保温棉铺设作业时未固定安全绳，因脚踩破保温棉下的彩钢瓦坠落至地面，致颅脑损伤引起急性呼吸、循环衰竭死亡，是导致此次事故发生的直接原因。

（二）间接原因。经调查，事故企业未查验高空作业人员资质并安排其作业施工，未发现和及时纠正作业人员安全绳未固定的冒险作业行为，导致事故的发生。

（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，重庆市国华建筑工程有限公司“10.10”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、行业主管部门履职情况

（一）铜梁高新技术产业开发区管委会。近三年都制定有年度安全监督检查计划，2022年，高新区社会类投资在建项目陆续开工共有31家（其中8家下半年开工，5家长期停工），高新区全年对所有在建项目工地检查全覆盖，全年共开展在建项目安全检查6轮186家次，出动检查人员440人次，检查并督促整改安全隐患635处，共进行行政处罚37家次，罚款47000元。事故发生地重庆南雁集团在建工地项目于2022年7月份开工，高新区综合监管部门全年共对该项目安全检查4次，发现安全隐患15条，已督促全部整改，行政处罚两次合计2000元。在调查中未发现铜梁高新技术产业开发区管委会属地监督管理中有履职不到位的情况。

（二）铜梁区住房和城乡建委

根据铜建委发〔2012〕250号文件管理实施细则，铜梁工业园区管理范围内的建设工程安全管理全部工作均委托工业园区代为行使，由工业园区承担全部法律责任。在调查中未发现铜梁区住房和城乡建委在行业监督管理中有履职不到位的情况。

六、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

（一）对事故责任单位的处理建议

重庆市国华建筑工程有限公司，未查验高空作业人员资质并安排其作业施工；现场安全管理缺失，作业人员安全绳未固定的冒险作业行为未及时发现并制止，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资质，方可上岗作业”及第四十一条第（二）款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患”的规定，对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项“发生一般事故的，处三十万元以上一百万元以下的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

（二）对事故责任人的处理建议

1.罗益伟，对作业场所和工作岗位存在的危险性预见不足，未正确佩戴和使用劳动防护用品，负有责任，鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.胥彬，重庆市国华建筑工程有限公司法定代表人，男，身份证号5123**********5594，家庭住址重庆市涪陵区同乐乡莲池村X组，对公司安全管理负总责。事故发生时不在项目工地，其公司在临聘高处作业人员时，未认真审核其资质；现场安全管理缺失，导致作业人员违规冒险作业时未及时发现并制止，涉嫌违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项“发生一般事故的，处上一年收入百分之四十的罚款”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚。

3.刘洋，重庆市国华建筑工程有限公司安全员， 性别，男，身份证号5002**********0416，家庭住址重庆市璧山区双星街X号X单元X-X。未认真审核高处作业人员资质，未及时发现和制止工人高处作业人员违章冒险作业行为，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（五）项“检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”规定，负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条“生产经营单位的其他负责人和安全管理人员未履行本法规定的安全生产管理职责的，导致发生生产安全事故的，暂停或者吊销其与安全生产有关的资格，并处上一年年收入百分之二十以上百分之五十以下的罚款；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任”的规定，建议由区应急局对其实施行政处罚，并移交区住房和城乡建委暂停其与安全生产有关的资格。

七、防范措施和整改建议

（一）事故单位重庆市国华建筑有限公司要深刻反思事故教训，严格落实企业安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度；要严格制定日、周、月安全检查方案并组织实施，强化安全技术交底；加强安全教育培训，严格把控从业人员资质关，督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程，完善改正各级现场管理人员和从业人员标准，加大监控管理措施。

（二）区住房和城乡建委和区高新区管委会要进一步加强建筑行业企业安全生产监督管理力度，严格制定年度安全监督检查计划，切实落实监管职责，对生产作业现场管理跟班作业不到位、特种作业人员无资质上岗作业违反操作规程、安全设施缺失等行为加大查处力度；督促行业企业单位认真开展安全隐患排查；采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

重庆市国华建筑工程有限公司

“10·10”高处坠落事故调查组

                               2023年2月8日