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  • 2022-08-02
  • 2022-08-02

重庆市铜梁区应急管理局关于重庆千易园林景观工程有限责任公司“5.27”高处坠落事故的调查报告

重庆市铜梁区应急管理局

关于重庆千易园林景观工程有限责任公司

“5.27”处坠落事故的调查报告


2022527日下午1620分许,重庆千易园林景观工程有限责任公司分包施工的铜梁区独立矿区转型升级产城融合PPP项目绿化工程施工工地,工人吴国容在铺设草皮作业中,坠落至距地面约8米深的检修井中,造成吴国容当场死亡的一般生产安全事故,直接经济损失65万元。

事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规要求及区政府授权铜府〔2020167决定成立由区应急管理局牵头,区公安局、区总工会、区规划自然资源局、蒲吕街道办事处单位组成,并邀请区检察院纪委委机关参加的重庆千易园林景观工程有限责任公司“5.27”高处坠落事故调查组(以下简称调查组),开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证,查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人及责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训,提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

    .事故单位基本情况

重庆千易园林景观工程有限责任公司(以下简称千易园林公司),统一社会信用代码******,类型:有限责任公司(自然人独资),法定代表人:周绍林,注册资金:贰仟陆佰玖拾万元整,成立日期:2015 812日,营业期限:2015812日至永久,住所:******,公司主要经营范围:景观园林绿化、市政工程、室内外装饰设计、施工;花木、草坪(不含苗木)种植批发兼零售。

该公司于2022512日与中国水利水电第五工程局有限公司铜梁独立工矿区工程总承包部签订了铜梁区独立矿区升级产城融合PPP项目绿化工程施工专业分包合同,合同工期定于2022515日开工,2022715日竣工,签约合同总价(人民币)2724941.34元。合同附签了安全生产协议3.16:“分包人承担因分包人原因所造成的安全事故的一切经济、法律责任。”2022517日,千易园林公司聘请吴国荣等13名工人到该项目进行绿化草坪作业。

二、事故经过及救援过程

2022527日上午7时左右,千易园林公司临聘班组长赵小宁带领吴国荣等13名绿化草坪作业人员,开始在中电建重庆建设发展有限公司铜梁独立矿区PPP项目绿化施工,中午1208分左右,吴国荣等13名绿化作业人员午餐,午餐过后即又开始各自负责的绿化草坪铺设作业。15时左右,赵小宁因身体不适提前坐车回到了铜梁城区。1630分左右,草坪铺设作业完成后,另一名带班组长黄大芬召集绿化作业人员到一处,以便统一乘坐专用车回铜梁城区,在清点人员时发现吴国荣不在,黄大芬即向赵小宁电话报告情况,随后带人去矿区的工作区域寻找,1640左右,黄大芬与几名工人在厂房外墙处的一个机电检修井中发现了有人躺在那里,井底距离地面8米左右。后找来厂区一名电工下去核实,确定了是吴国荣坠落在机电检修井中。赵小宁得知情况后向千易园林公司法定代表人周绍林报告了情况并赶往事故现场,周绍林即驾车从铜梁城区赶往事故现场。1740分左右,蒲吕街道专职消防队将吴国荣从机电检修井中抬出,1745分,经120急救医生现场确认,吴国荣坠井被发现后已无生命体征。

三、事故死者基本情况

死者吴国荣,女,汉族,身份证号******2022517日,到千易园林公司临时务工,2022527日下午1640分绿化草坪铺设作业后,被发现坠落至一机电检修井中死亡。

四、事故的原因和性质

(一)直接原因。通过现场查勘和相关询问笔录,调查组认定:吴国荣在绿化草坪作业时,不慎踩到电机检修井井口铺设的彩钢瓦片,失重后坠落至电机检修井并导致其死亡。

(二)间接原因经调查,事故企业重庆千易园林景观工程有限责任公司未配备专职或兼职安全管理人员,对作业现场进行安全风险辨识,现场安全管理缺失,是导致此次事故的间接原因。

(三)事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定,重庆千易园林景观工程有限责任公司“5.27”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

五、行业主管部门履职情况

(一)区规划自然资源局。区规划自然资源管理局负责全区矿产资源管理、矿山资源规划、绿色矿山建设等监督管理工作,该局近3年制定有年度监督检查计划。自202111月以来,对事故单位所在区域的矿山企业进行过4次安全大检查,20224月份组织召开了全区矿山企业参加的安全工作大会,事故矿山企业安排专人参加了会议,202262日该局对中电建重庆建设有限公司中国水利水电第五工程局有限公司进行了约谈。调查中未发现铜梁区规划自然资源管理局行业督管理中有履职不到位的情况。

(二)区应急管理局。区应急管理局负责全区非煤矿山企业的安全监督管理工作,近3年制定有非煤矿山企业年度监督检查计划,对全区非煤矿山生产企业、在建非煤矿山、关闭非煤矿山企业均严格年度监督检查计划进行监督管理。自20211月份以来,先后组织召开过两次全区非煤矿矿山企业安全工作会,组织对全区非煤矿山企业进行了3次全覆盖安全检查。2022429日对中电建重庆建设发展有限公司进行了专项安全检查,发现安全隐患两处,下达了限期整改指令并于2022512日完成了整改复查验收。调查中未发现铜梁区应急管理局行业监督管理中有履职不到位的情况。

(三)蒲吕街道办事处。蒲吕街道办事处负责辖区属地企业的安全监督管理工作,近3年都制定有年度监督检查计划。20221月在重庆铜梁独立工矿区工程总承包部召开过一次企业安全生产现场会(交底会),截止2022527日前,共组织安全专项检查组对事故发生单位所在的矿山区域进行过5次安全大检查,期间下达安全隐患整改通知收1份,停工通知1份,出具安全专家组监督检查报告1份。调查中未发现铜梁区蒲吕街道办事处属地监督管理中有履职不到位的情况。

六、对事故责任单位及有关责任人员的处理建议

(一)对事故责任单位的处理建议

重庆千易园林景观工程有限公司。“5.27”高处坠落事故发生前,该公司安全管理制度不健全,未配备专职或兼职安全管理人员,未排查绿化草坪电机检修井井口临边防护设施存在的风险隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位建立相应的机制,加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核,保证全员安全生产责任制的落实”、第二十四条“从业人员在一百人以下的,应当配备专职或兼职的安全生产管理人员。”以及第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患”的规定,对本次事故的发生负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条“发生生产安全事故,对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外,由应急管理部门依照下列规定处以罚款:“(一)发生一般事故的,处三十万元以上一百万元以下的罚款。”之规定,建议由区应急局对该单位进行行政处罚。

(二)对事故责任人的处理建议

1.吴国荣,千易园林公司草坪绿化工人,安全风险意识差,对作业现场进行安全风险辨识,踩到电机检修井井口铺设的彩钢瓦片失重后坠落至电机检修井,负有责任,因其在事故中死亡,建议免于追究责任。

2.周绍林,重庆千易园林景观工程有限责任公司法定代表人,2022年“5.27”高处坠落事故发生前,未组织制定本单位的安全生产规章制度和操作规程,未组织建立并落实安全风险管控和隐患排查治理双重预防工作机制,未及时消除生产安全事故隐患。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第(一)、(三)、(五)款之规定,对本次事故的发生负有责任,涉嫌重大责任事故罪,建议移送公安机关调查处理。

七、防范措施和整改建议

(一)中电建重庆建设发展有限公司、重庆千易园林景观工程有限责任公司要深刻反思事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,建立健全安全生产管理制度;要严格制定日、周、月安全检查工方案并组织实施,强化安全技术交底;加强安全教育培训,严格把控从业人员资质关,督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程,完善改正各级现场管理人员和从业人员标准,加大监控管理措施。

(二)区规划自然资源局、区应急局和蒲吕街道办事处要进一步加强非煤矿山安全生产监督管理力度,严格制定年度安全生产工作检查方案和检查计划,切实落实监管职责,对生产作业现场管理跟班作业不到位、作业人员违反操作规程、安全设施缺失等行为加大查处力度;督促行业企业单位认真开展安全隐患排查;采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。



重庆千易园林景观工程有限责任公司

“5.27”高处坠落事故调查组

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