重庆市铜梁区应急管理局
关于原泓奕机械制造有限公司
“5·9”灼烫事故的调查报告
2022年5月9日10时许，重庆市铜梁区福果镇林宇村9组原泓奕机械制造有限公司，废旧物资处置中标人郑承烈在组织工人拆解焊割废旧煤粉储罐时，违规作业引燃煤粉外泄，造成1 人因灼烫死亡、1 人受伤的生产安全事故，直接经济损失约300万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求及区政府授权（铜府〔2020〕167号），决定成立由区应急管理局牵头，区公安局、区总工会、区商务委、福果镇等单位组成，并邀请区人民检察院、区纪委监委参加的原泓奕机械制造有限公司“5.9”灼烫事故调查组（以下简称调查组）（以下简称调查组），开展事故调查工作。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、综合分析和技术论证，查明了事故发生经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人及责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：
事故单位基本情况
郑承烈，原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置中标人，男，汉族，身份证号：5102**********0019。户籍所在地：重庆市铜梁区巴川镇马家湾19号*-*-*，现住地：重庆市铜梁区龙都路24号。
2022年4月25日，郑承烈在重庆联合产权交易所投标取得原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置业务。2022年4月29日，郑承烈与重庆市铜梁区福果镇人民政府签订了《废旧物资处置合同》。合同第一条第2款约定“乙方自行负责标的拆除、拆解、装卸、运输等工作。”第五条约定“甲方不保证资产的质量、品质、物资数量等，乙方办理竞买登记手续即视为对标的现状的充分了解与认可......”、“甲方不负责标的的运输、安装、使用培训工作”、“乙方需严格按照国家相关操作规范拆除、搬迁、运输和处置，拆除建筑物应有建筑资质三级以上（房屋拆除时由甲方审验施工单位资质），其安全责任由乙方负责，与甲方无关。”2022年4月30日，郑承烈即组织工人对原泓奕机械制造有限公司的废旧物资进行拆除、拆解等。
二、事故经过及救援过程
2022年5月9日9点多钟，郑承烈雇佣陈有志和陈国强在原泓奕机械制造有限公司自动砂处理车间焊割自动砂处理料斗储罐。自动砂处理料斗一共有3个储罐，左边最大的是石英砂储罐，右边靠外侧的是煤粉储罐，右边靠里面的是膨润土储罐，操作平台离车间地面5米多高。陈有志和陈国强一人使用一把焊枪，先从煤粉储罐料斗底部用焊枪切割；陈启平和曹林富负责将拆解的设备和废铁搬运到另外一个车间，郑承烈在厨房做饭。
当日10时左右，陈启平和曹林富突然听到轰的一声巨响，回头一看，看到自动砂处理料斗平台瞬间燃起来了，火势很大，冒起了浓浓的黑烟，看不清平台上面的人。陈启平和曹林富就往车间外面跑，跑到车间外隔了几秒钟，陈有志也跑了出来，身上衣服裤子都烧光了，只有保险带还在身上，背上脸上都烧黑了，头发也烧光了，连声喊：“救命，救命”，然后就昏迷过去了；陈国强在自动砂处理料斗平台上没有跑下来。后来火势小了，吴启平和曹林富去料斗平台找陈国强，发现陈国强躺在平台过道，手挂在栏杆上，全身都烧焦了。因为平台太窄，没有办法把他抬下来。他们喊来郑承烈，拨打了120急救电话，120医生到现场后确认陈国强已经死亡，并将受伤的陈有志送医救治。
（下图1为作业现场，图2为使用的乙炔气瓶）
三、事故伤亡情况
1.陈国强，汉族，男，现年46 岁，生前户籍所在地：四川省广安市华蓥市华龙街道石堰强村4组64号，身份证号5109**********5671。2022年5月9日，在原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置拆解焊割作业时，发生灼烫事故后身亡。
2.陈有志，汉族，男，现年46 岁，户籍地重庆市铜梁区少云镇人，身份证号码：5102**********3777，2022年5月9日，在原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置拆解焊割作业时，发生灼烫事故后受伤，目前在西南医院进行救治。
四、事故的原因和性质
（一）直接原因。陈国强在未取得特种作业（熔化焊接与热切割作业）资格的情况下，冒险拆解焊割废旧煤粉储罐作业时，引燃煤粉并外泄，致全身皮肤严重烧焦、大部分表皮脱落直至死亡。
（二）间接原因。原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置中标人郑承烈，雇佣未取得特种作业（熔化焊接与热切割作业）资格的工人（陈有志、陈国强），对废旧物资处置拆解未开展安全风险辨识和隐患排查，未采取有效安全技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，导致事故的发生。
（三）事故性质。经调查组认真调查及综合分析认定，原泓奕机械制造有限公司“5.9”灼烫事故是一起一般生产安全责任事故。
五、属地政府履职情况
2021年7月，原泓奕机械制造有限公司厂房搬迁后，福果镇政府着手对原泓奕机械制造有限公司废旧设备物资后续处置工作。聘请重庆道尔敦资产评估土地房地产估价公司对原泓奕机械制造有限公司废旧设备物资进行了评估，并出具了评估报告，报重庆市铜梁区国有资产经营管理中心公开挂网竞拍。2022年4月29日，郑承烈在重庆联合产权交易所投标取得原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置业务，并与重庆市铜梁区福果镇人民政府签订了《废旧物资处置合同》。合同约定其安全责任由乙方负责，与甲方无关。当日下午，福果镇政府将原泓奕机械制造有限公司的废旧物资清点并移交给了郑承烈，并当场告知郑承烈做好施工方案，拆除设备时必须要有资质的单位和人员且持证上岗，严禁私自进行施工作业，郑承烈也签字进行了确认。2022年5月5日上午，福果镇重点建设项目办工作人员发现原泓奕机械制造有限公司有两名工人正在拆解设备，当即要求停工，两名工人也立即停止了作业。之后郑承烈组织工人继续私自拆解作业，福果镇政府相关工作人员并不知情。调查中未发现福果镇政府相关工作人员在本次事故中履职不到位的问题。
六、对事故有关责任人员的处理建议
1.陈国强，在未取得特种作业（熔化焊接与热切割作业）资格的情况下，冒险拆解焊割废旧煤粉储罐作业时，引燃煤粉并外泄，鉴于其已在事故中死亡，建议免于责任追究。
2.郑承烈，原泓奕机械制造有限公司废旧物资处置中标人，身份证号：5102**********0019。雇佣未取得特种作业（熔化焊接与热切割作业）资格的工人（陈有志、陈国强），对废旧物资处置拆解未开展安全风险辨识和隐患排查，未采取有效安全技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患，涉嫌违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制、督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”、第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并......向从业人员通报。”的规定，对本此事故的发生负有责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第二款“生产经营单位的主要负责人有前款违法行为，导致发生生产安全事故的，给予撤职处分；构成犯罪的，依照刑法有关规定追究刑事责任。”的规定，郑承烈涉嫌重大责任事故罪，建议移送公安机关追究其刑事责任。
七、防范措施和整改建议
1.福果镇人民政府要深刻反思事故教训，进一步加强建设项目安全生产监督管理力度，对作业现场管理不到位、作业人员无资质、违反操作规程等行为加大查处力度；同时要督促各单位认真开展安全隐患排查，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
2.各相关行业主管部门要引以为戒，认真排查各个项目安全生产风险和隐患，督促生产经营单位建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，确保各项安全生产措施有效落实。
附件：原泓奕机械制造有限公司“5.9”灼烫事故调查组成员（邀请）单位意见
原泓奕机械制造有限公司
“5.9”灼烫事故调查组
渝公网安备50022402000202号
