重庆市铜梁区医疗保障局关于区十八届人民代表大会第三次会议第161号建议的复函

重庆市铜梁区医疗保障局

关于区十八届人民代表大会第三次会议第161号建议的复函

雷军代表：

您提出的《关于进一步加大农村居民大病医疗救助帮扶力度的建议》（第161号）收悉。经与区民政局共同研究办理，现函复如下：

近年来，区委、区政府高度重视困难群众和大病患者医疗保障工作，先后在深化医疗保障制度改革、完善社会救助制度、巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接等工作中对防范因病致贫返贫风险、筑牢民生保障底线作出安排部署。现已建立了以基本医疗保险为基础、大病保险为补充、医疗救助为托底的三重医疗保障制度，同时联动实施民政临时救助、慈善救助，发挥商业健康保险衔接互补作用的全方位医疗保障体系，有效缓解了我区困难群众看病就医的经济压力。针对您所提及的问题和建议，我局会同区民政局对现行政策和即将出台的政策进行了系统梳理。

一、基本医保报销政策

（一）普通门诊医疗费用报销政策 

2022年，参加城乡居民基本医保人员在我市二级及以下医疗机构门诊发生的符合医保范围内医疗费用，报销起付标准分别为：一级及以下医疗机构不设起付线、二级医疗机构200元；报销比例分别为：一级医疗机构60%、二级医疗机构40%；年度报销限额分别为：一档300元、二档500元。

（二）住院医疗费用报销政策

2022年，参加城乡居民基本医保人员在我市医保定点医疗机构住院发生的符合医保范围内医疗费用，报销起付标准分别为：一级医疗机构100元、二级医疗机构300元、三级医疗机构800元；报销比例分别为：一级医疗机构一档80%（未成年人85%）、二档85%（未成年人90%），二级医疗机构一档70%（未成年人75%）、二档75%（未成年人80%），三级医疗机构一档50%（未成年人55%）、二档55%（未成年人60%）；年度报销限额分别为：一档8万元、二档12万元。

（三）特殊疾病门诊报销政策

参加城乡居民基本医保人员办理了特殊疾病的，在特殊疾病门诊定点医疗机构门诊发生的符合医保范围内医疗费用，慢性疾病不设报销起付线，报销比例分别为：一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%，年度报销限额为1000元/年（同时患有两种及以上特殊疾病的，每增加一种慢性疾病，年度报销限额增加200元）；重大疾病报销起付标准、报销比例与其住院报销政策一致，年度报销限额与住院报销限额合并计算。

参加城乡居民基本医保人员办理了“两病”（高血压和糖尿病）门诊用药保障待遇的，报销起付标准分别为：一、二级医疗机构不设起付线、三级医疗机构800元；报销比例分别为：使用集中带量采购药品的（限二级及以下医疗机构），一、二类管理患者100%；使用非集中带量采购药品的，一类管理患者（限二级及以下医疗机构）60%，二类管理患者一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；门诊检查检验项目（限二类管理患者）一级医疗机构80%、二级医疗机构60%、三级医疗机构40%；年度报销限额分别为：一类管理患者500元、二类管理患者1000元，同时患有高血压和糖尿病1500元、患有高血压或糖尿病及其他一种慢性疾病1500元，在此基础上每增加一个慢性病病种，报销限额增加200元。“两病”门诊用药保障报销限额与居民医保门诊慢性病报销限额共用。

二、大病保险报销政策

2022年，参加城乡居民基本医保人员在一个自然年度内发生的符合我市城乡居民大病保险报销的自付费用累计超过起付标准（16901元）以上的，由大病保险基金按60%比例进行报销，大病保险报销限额为20万元/年。对特困人员、低保对象和返贫致贫人口实施大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线的倾斜支付政策。

三、医疗救助政策

（一）普通疾病门诊救助

1.特困人员、城乡低保对象中重残重病人员和80岁以上老年人3类人员，其门诊医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，在救助限额标准内给予全额救助，年救助封顶线500元，救助资金当年有效，不结转使用。

2.城乡低保对象中80岁以下人员、城乡孤儿、事实无人抚养儿童、在乡重点优抚对象（不含1-6级残疾军人），其门诊医疗费用经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付门诊费用，按60%的比例给予救助，年救助封顶线300元，救助资金当年有效，不结转使用。

（二）普通疾病住院救助

救助对象因普通疾病住院治疗，其医疗费用经医保报销后、属于医疗保险政策范围内的自付费用，特困、低保、孤儿、事实无人抚养儿童按80%的比例给予救助，年救助封顶线为1.5万元；优抚、重残对象按70%的比例给予救助，年救助封顶线为1.2万元。

（三）重特大疾病病种救助

救助对象罹患重特大疾病的，其住院治疗或门诊放化疗、透析、输血治疗的医疗费用经医保报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，特困、低保、孤儿、事实无人抚养儿童按80%的比例给予救助，优抚、重残对象按照70%的比例给予救助，年救助封顶线为10万元。

（四）大额费用救助

救助对象因患重特大疾病病种以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院治疗费用（医疗保险政策范围内费用）超过3万元的，经医疗保险报销后，属于医疗保险政策范围内的自付费用，特困、低保、孤儿、事实无人抚养儿童按80%的比例给予救助，优抚、重残对象按照70%的比例给予救助，年救助封顶线为6万元。

2022年，我区医疗救助基金累计支出3724.09万元，其中医疗费用救助支出2886.85万元。

四、临时救助政策

按照市级、区级临时救助政策“医疗困难临时救助”规定，对身患重特大疾病或慢性疾病支出过大导致基本生活困难的城乡居民进行救助帮扶，其中因重特大疾病救助据对象分类而有不同的自负医疗费用准入条件：特困自负300元以上，低保自负3000元以上，脱贫户、监测户等低收入人口自负20000元以上，一般家庭自负30000元以上，符合条件的按比例进行限额救助；因患重特大慢性病长期维持基本医疗救助（院外或门诊治疗）的，低保、特困、低收入人口等3类对象不设准入自负医疗费用条件，符合条件的按城市低保标准乘以月数一次性给付救助金额，最高可救助12个月的城市低保金额。2023年以来，我区综合开展因各种原因导致基本生活困难临时救助1005户次、支出救助金364万元，其中因医疗困难临时救助623户次、支出救助金322万元。

五、商业保险补充政策

从2017年11月起，按市级有关规定，区民政局统一为低保对象、特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童以及部分享受国家定期抚恤补助的优抚对象等城乡困难群众购买商业保险，保障内容涵盖大病补充、小额意外、疾病身故、学生重大疾病、困难人群升学补助金等5个险种。从各年理赔情况分析，年均理赔案件约2000件次赔付金额近300万元，其中年均理赔大病补充保险件1300次赔付金额约150万元，提升了困难群众风险抵御能力，一定程度上防止了规模性返贫风险。

六、医疗救助新增政策

为进一步加强困难群众和大病患者医疗保障能力，我区已出台《重庆市铜梁区人民政府办公室关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（铜府办发〔2023〕13号），一是进一步扩大医疗救助对象范围，将返贫致贫人口、低保边缘户、纳入监测范围的农村易返贫人口和因病致贫重病患者新增纳入医疗救助重特大疾病医疗救助保障范围，救助比例为70%，年度救助限额分别为重特大疾病病种救助10万元、大额费用救助6万元；二是进一步加大医疗费用救助力度，新增倾斜救助政策。对规范转诊且在市内就医的救助对象，其单次住院或因重特大疾病门诊治疗的费用，经三重制度保障后自付费用仍然较重的，分类给予倾斜救助。其中，特困人员政策范围内自付费用达到2000元以上的，救助60%；低保对象达3000元以上的，救助55%；返贫致贫人口、低保边缘户、纳入监测范围的农村易返贫人口和因病致贫重病患者达5000元以上的，救助50%。年度救助限额2万元，不计入重特大疾病医疗救助年度限额。

此复函已经区人民政府分管副区长陈庆华审定，由周莲局长签发。对此答复函您有什么意见，请填写回执寄给区人大常委会人代工委，以便进一步改进工作。

重庆市铜梁区医疗保障局 

2023年6月16日