关于区十七届人大五次会议第312号建议的复函

重庆市铜梁区医疗保障局

关于区十七届人大五次会议第312号建议的复函

李文代表：

您提出的《关于继续加大医保扶贫工作的建议》（第312号）收悉。经研究办理，现函复如下：

我局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作重要论述、在决战决胜脱贫攻坚座谈会上重要讲话和视察重庆重要讲话精神，落实党中央、国务院和市委、市政府决策部署，以及区委、区政府关于脱贫攻坚系列部署和工作要求，扎实开展医保扶贫工作，贫困人口基本医疗保障全员覆盖，医疗保障能力明显提高。

一、医保扶贫工作开展情况

（一）组织保障有力，医保扶贫主体责任履行到位

提高政治站位，强化使命担当。组建局医保扶贫工作领导小组，由局主要领导任组长，其余局领导为副组长，各科室（中心）负责人为成员。实行“一把手”总负责，分管局长专职负责，全体工作人员参与脱贫攻坚工作。领导小组下设办公室，落实专人专抓，为履行主体责任提供强有力的组织保障。

（二）任务目标明确，医保扶贫三重制度覆盖到位

立足现行政策，出台精准举措。对标对表医保扶贫整体部署，结合我区实际，印发《铜梁区医疗保障扶贫工作实施方案》，对贫困人员参保补助、医保报销、医疗救助等具体标准进行细化明确，坚持现行脱贫标准，既不拔高、也不降低，保持政策稳定可持续，确保医保扶贫各项任务落到实处。

一是参保补助精准适度。对未脱贫人口按照当年居民医保一档个人缴费标准给予全额补助；对已脱贫人口按照当年居民医保一档个人缴费标准的70%给予定额补助。对同时具有特困、低保等救助身份的人员，按就高不就低的原则，优先纳入医疗救助资助参保，不重不漏。

二是医保报销精确执行。在保证贫困人口公平享受医疗保险普惠政策的基础上，落实好基本医保、大病保险“两降两升”倾斜政策。即对贫困人口区域内区县级医院基本医保住院起付线降低50%，报销比例提高10个百分点；城乡居民大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点。

三是医疗救助精细有力。将贫困人口全部纳入重特大疾病医疗救助范围，救助比例为70%。对同时符合医疗救助重点救助对象、低收入救助对象或因病致贫家庭重病患者身份的贫困人口，实施医疗救助普通疾病救助和重特大疾病救助，住院救助比例分别为重点救助对象80%、其他救助对象70%，普通疾病住院救助年封顶线分别为1.5万元、1.2万元，重特大疾病救助年封顶线为10万元、大额费用救助年封顶线为6万元。

（三） 优化经办服务，医保扶贫综合保障落实到位

政策落地落实，扶贫成效显著。加强多部门数据动态联动，通过参保、资助两个台帐和“一站式”结算平台，实现贫困人口参保补助一个不落，保障水平稳步提升，就医结算方便快捷。

一是强化扶贫数据动态对接。精准掌握贫困人口信息，及时完成医保系统贫困人口身份标识，指导镇街做好贫困人口参保登记、申报和补助工作，实现全区贫困人口参保及时、资助到位。

二是用好参保和资助两个台帐。每月将系统预警的贫困人口应保待保人员名单反馈到镇街，按照“不落一户、不漏一人”的要求逐人进行摸排调查核实，精确掌握参保情况，积极宣传参保补助和即参即保政策，力促职工医保断停保人员和新增未参保人员及时接续参保，实现贫困人口医保待遇无空窗期。

三是用好“一站式”结算平台。贫困人口持个人有效证件（身份证原件或社保卡原件）到本区内定点医疗机构绿色窗口就医，住院费用实行“先诊疗后付费”，基本医保、大病保险、医疗救助等各项待遇“一站式”结算，切实解决贫困人口因报销医药费用出现跑腿垫资。

（四）医保管控合理，医疗费用负担明显减轻 

加强政策宣传，坚持基本保障。多形式多渠道宣传医保扶贫政策，方便贫困人口了解就医流程和报销政策。加强医疗服务管理，促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，提升医疗保障基金使用效率，控制医疗费用不合理增长，切实降低贫困人口医疗费用负担。

一是统一口径开展政策解读。多次召开医保扶贫政策宣传及业务培训会议，统一印制医疗保障政策宣传单，督促全区定点医疗机构统一制作医保扶贫政策宣传栏，通过镇街、村社、定点医疗机构广泛发放宣传资料，移动平台发送医保政策提示，医院电子屏幕滚动播放宣传字幕等方式宣传，政策知晓率不断提升。

二是加强医保监督管理。依托贫困人口数据库，采取智能查询、人工识别、视频认证等各种有效形式实现贫困人口就诊精准识别，坚决防止冒名顶替、借证看病。严格定点医疗机构协议管理，坚决防止住院标准过宽，门诊患者串换升格住院治疗、压床治疗、挂床住院等不合理医疗和违规行为，切实降低贫困人口医疗费用，政策满意度持续提高。

二、下一步工作打算

（一）坚持现行政策标准，用好三重保障制度。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民为中心，在脱贫攻坚目标任务完成后，在规定的过渡期内，保持帮扶政策总体稳定，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病返贫致贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。

（二）加大政策宣传力度，提高经办服务水平。多形式多渠道宣传医疗保障政策，引导广大群众正确理解和把握政策，规范就医，合理就医。加强社会监督，积极引导全社会自发形成节约意识和控费意识，避免造成医保基金流失。继续践行放管服相关要求，优化办事流程，提升经办人员综合素质，提高医保服务经办效率，切实增强群众医疗保障获得感。

（三）加强医疗行为监管，强化部门协同配合。严格执行基本医疗保障支付范围和标准，强化基金监管，提高医保基金使用效率，尽力而为、量力而行，防止不切实际过度保障，避免造成基金不可持续和出现待遇“悬崖效应”。加强与卫生健康、公安、市场监管等部门协同配合，加大对医疗卫生机构医疗费用管理，规范医保服务行为，避免过度检查、过度医疗、不合理用药，督促医疗机构和医护人员，做到“因病治疗，合理用药”，用好居民医保门诊统筹基金，小病、常见病通过基层门诊及时医治，减少门诊病人住院化的情况发生，促进定点医疗机构严格控制医疗服务成本，合理控制就医成本，降低就医费用。

此复函已经周莲局长审签。对此答复函您有什么意见，请填写回执寄给区人大常委会人代工委，以便进一步改进工作。

联系人：蒋蕾     

联系电话：45619829

邮政编码：402560

重庆市铜梁区医疗保障局

2021年6月29日