行政复议申请书模板

行政复议申请书

（参考模板）

申请人： 公民   性别   民族    出生年月               

公民身份号码             住址              电话           

或（申请人：法人或其他组织   住所地                 

统一社会信用代码                。

法定代表人（或主要负责人）     职务     联系电话    ）

委托代理人（如有）：           电话               

被申请人：                                         

行政复议请求：                                    

事实和理由：                                      

此致

XXX人民政府

申请人（签名或者盖章）：        

申请书提交时间 ：    年   月   日