附件2

人民陪审员候选人登记表

姓名
性别
出生年月

照片
民族
政治面貌
籍贯
身份证号
学历
毕业专业
毕业院校
专业技术职务
工作单位
职务
手机号码
办公电话
微信号
邮编
选任方式
推荐单位
户籍地址
常住地址
通信地址
奖惩情况
主要家庭成员及社会关系

本人意见	本人自愿成为人民陪审员，提供的个人信息真实有效。获准担任人

民陪审员后，保证做到维护宪法和法律权威，依法参加审判活动，忠实履行审判职责，廉洁诚信，秉公判断，维护社会公平正义。

签	字：	年	月	日	资格审查承办人：
所在

单位

意见

选任

部门

意见

（法院）

签名（盖章）：

年 月 日

（公安局）

签名（盖章）：

年 月 日

（司法局）

签名（盖章）：

年 月 日